【討論】【生活實例】全民健康保險不給付爭議之案例擬答

[翔宇 10]

案例：甲某日身體不適到健保特約醫院就醫, 醫師診斷結果為健保醫療給付辦法未表列給付之疾病, 因而告知甲該病屬於健康保險不給付項目。甲之治療應自費新台幣至少一百萬元，甲應如何尋求權利救濟？其理由應如何架構

此案例之爭點，病人甲之權利救濟有何法律上的依據？醫師依照該辦法所為之行為具有何法律上的效力，與病人之關係為何？醫師診斷所依據之健康醫療給付辦法中所未列舉之健康保險給付項目，而該辦法之性質為何？

一．甲在法律上之權利依據為何（憲法第１５條、第１５５條、增修條文第１０條第５項、全民健康保險法第１條、第２條、第３１條、釋字第４７２號）

首先，甲若欲請求權利救濟，則其權利在法律上的依據即係來自於憲法第１５條人民之生存權的規定，國家基於憲法上之任務負有照顧人民生存之義務，而從生存權的延續更可進一步地推引出健康權的保障，因此從憲法第１５條規定可以導出國家負有對人民生存、健康照顧的義務。又復在憲法第１５５條規定國家應實施社會保險制度，以及在憲法增修條文第１０條第５項明確規定國家應推行全民健康保險制度。

是以，甲之權利遭受侵害，即係指其依據憲法第１５條、第１５５條、增修條文第１０條第５項規定所享有之健康權的侵害，而健康權的保障依據全民健康保險制度的建立，係強制全部人民加入全民健康保險團體，以便獲得保障。進而，回歸到全民健康保險法第２條與第３１條規定，其性質屬於一種概括授權，目的即在於概括承受與概括包含，因全民健康保險為強制性的社會保險，因此亦具有概括強制保護的性質存在，所以，人民強制加入而有繳交健保費的義務，但即便人民不繳交也應該享有全民健康保險的給付，因為該給付就是為了實現國家於憲法上對於人民之生存照顧的義務，此即在大法官釋字第４７２號解釋中表明，對於無力繳納保費者，國家應給予適當之救助，不得逕行拒絕給付 。

最後，回歸到全民健康保險法第１條之立法精神以觀，為增進人民健康，故制定本法，即在落實國家對於人民之生存照顧義務。因此甲並未不繳交保險費，且即便未繳交，依據釋字第４７２號解釋國家仍需為給付，是以該爭議之醫師不為全民健康保險之醫療服務給付，即造成甲之健康權益受到侵害。

二．健保局與保險對象之法律關係

由於全民健保係以保障保險對象之健康權為目的，故帶有公益之性質，且保險對象均須以強制保險加入全民健康保險，而健保局本身屬於一種公法組織，係為代替國家履行對於人民之生存照顧的義務，提供特定之給付與分配資源，因此健保局與保險對象之間實為一種垂直之權力關係。且從全民健康保險法之相關規定，對於健保給付事件發生爭議時，應以訴願及行政爭訟等公法上之救濟途徑，故健保局與保險對象應為公法關係，而此公法關係之發生依據實務與學界之通說，係發生於健保局與保險對象之間的行政契約。保險對象依據公法上之保險行政契約而享有一公法上特定醫療服務之給付請求權。

三．健保局與特約醫事服務機構之法律關係（釋字第５３３號）

健保局係以委託醫療服務機構代為提供醫療服務給付之方式，而向保險對象為給付。此委託關係，在實務與學說上頗有爭議，有認為係私法上之委任契約者，屬以私法契約形式之行政輔助行為，即私經濟行政，然而私經濟行政性質仍屬行政，必須受到行政法與其基本原則之拘束。

有認為應屬行政契約者，就該委任契約之內容與目的而言，於內容方面，健保局委託醫事服務機構履行法定義務與明定費用支付之標準，以及健保局行使公權力進行監督管理等事項，如罰緩等行政罰效果即屬於違反公法上義務之制裁；於目的方面，健保局係透過特約之委任而由醫事服務機構代為完成健保局基於全民健康保險關係所生之公法上的醫療服務給付義務，因此該委任契約之性質屬於行政契約。司法院大法官釋字第五三三號解釋之採行政契約之看法。

四．醫事服務機構與保險對象之法律關係

由於健保局與保險對象基於全民健康保險關係，而使保險對象取得公法上之醫療服務給付請求權；而相對之健保局原亦應負有履行公法上之醫療服務給付義務，惟基於實際上之考量，健保局無法提供一完善之醫療服務設備與環境，亦欠缺醫療給付之能力，因此必須藉由與醫事服務機構間所為之特約（行政契約所生之委任關係），而由醫事服務機構代為完成健保局基於全民健康保險關係所生之公法上的醫療服務給付義務，因此就該特約而言，其性質係由第三人給付公法上債之關係（類似於私法上之由第三人給付之債的關係），而醫事服務機構即為該第三人，故以第三人之地位代替本應由健保局所履行之醫療服務給付義務，因此依據該特約第三人非有正當之理由不得拒絕為保險對象之給付。

五．小結（全民健康保險法第３９條）

綜合上述所言，於該案例之爭議，即在於醫師依照全民健康保險醫療給付辦法，而認定該具體之醫療服務給付不屬於健保給付之項目。於醫事服務機構與健保局間之特約，有關健保給付項目之判斷，由於健保局之地位為代表國家履行憲法上任務之公法組織，因此有關健保給付項目之判斷應屬於立法者之政策考量，且以法定強制將全體具有保險資格之人民納入健保體系，有關於健保給付之事項係屬於國家單方面之行為所為判斷，原則上保險對象並無從加以更改。

惟此全民健康保險關係之產生實係來自於憲法上國家對於人民之生存照顧義務的憲法任務，性質上當屬公法關係無疑，且因涉及人民之健康權等重大法律利益，基於層級化法律保留原則必須由立法法加以明確規定，是以全民健康保險法第３９條以除外規定方式計有１２款健保不給付之情形，換言之，若具體之醫療服務行為不屬於此十二款之情形者，即當然地屬於健保給付之範圍，而發生醫事服務機構之第三人的醫療服務給付義務，若無正當理由不得加以拒絕。

六．爭議之分析（全民健康保險法第３１條、第３９條、釋字第５２４號）

該爭議案件醫師所依照之全民健康保險醫療辦法，係依據全民健康保險法第３１條第二項規定授權主管機關發布法規命令用以補充法律規定所不足，該辦法規定有各類門診或住院診療服務項目，於保險對象發生疾病傷害或生育事故時醫事服務機構即依照該辦法為醫療行為。

然而，若不屬於該辦法所定之醫療服務項目時，是否即屬於健保不給付之項目？

就上所論，全民健康保險關係之產生實係來自於憲法上國家對於人民之生存照顧義務的憲法任務，因此涉及人民之健康權等重大法律利益，基於法律保留原則必須由立法法加以明確規定，有關於健保不給付事項即對於人民有重大法律利害關係，是以必須由立法法加以明確規範，而為受強制締結全民保險關係之保險對象所能明確預見，於全民健康保險法第３９條即以除外規定方式定有健保不給付事項。

然而卻於同法第３１條第二項又復授權主管機關發布命令加以認定特定之保險事故發生時所得為之醫療行為，無疑藉由行政機關單方面之意思而加以改變保險關係之權義事項不給付之項目，有違明確性原則以及法律保留原則，故於民國９０年已由大法官會議作成釋字第５２４號解釋認為上該法（即基於全民健康保險法第３１條第二項所授權發布之全民健康保險醫療辦法）之規定不得作為不保險給付範圍之項目依據。

七．結論（全民健康保險法第５條、憲法１６條）

甲應如何尋求救濟，針對健保給付事項發生爭議，應依全民健康保險法第五條第一項規定向全民健康保險審議委員會提起審議，主張不得以該全民健康保險醫療辦法作為不保險給付項目之依據，而請求健保局應履行其法定之醫療服務給付義務，而對於第三人之醫事服務機構給予費用支付；並要求健保局應以特約之效力命該醫事服務機構不得拒為醫療服務行為。若對於該審議不服者，則依同法第五條三項規定得提起訴願以及行政訴訟。多數學者認為，對於全民健康保險審議委員會提起審議，性質上即屬於一種訴願，因此於該法第５條第３項之訴願規定實有增加法律所原無之限制，有延誤人民在憲法第１６條訴訟實施權的保障，故將審議委員會所為之審議決定視為訴願決定，而對之不服者可直接進行行政訴訟。而行政訴訟之提起，應以撤銷原健保局所為不給付之行政處分，而提起撤銷訴訟，並再加以提起課予義務訴訟，針對不特定之給付範圍來課予健保局作為義務。

參考文獻

１．蔡維音，全民健保之法律關係剖析（上）－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌第４８期，１９９９年５月，頁６７－７８。

２．蔡維音，全民健保之法律關係剖析（下）－對中央健保局、特約醫事機關以及被保險人之間的多角關係之分析，月旦法學雜誌第４９期，１９９９年６月，頁１１０－１１５。

３．謝榮堂，析論全民健康保險法律關係，華岡法粹第２９期，２００３年，頁１９１－２２２。